Entità della malattia

La cellulite orbitale è un’infiammazione dei tessuti molli dell’orbita dell’occhio dietro il setto orbitale, un tessuto sottile che divide la palpebra dall’orbita dell’occhio. L’infezione isolata anteriore al setto orbitale è considerata una cellulite presuntiva. La cellulite orbitale si riferisce più comunemente a una diffusione acuta dell’infezione nell’orbita dell’occhio dai seni adiacenti, dalla pelle o dalla diffusione attraverso il sangue.

Eziologia – le cause del fenomeno

La cellulite orbitale si verifica più comunemente quando l’infezione batterica si diffonde dai seni paranasali, più spesso dal seno etmoide attraverso la sottile lamina papiracea della parete orbitale mediale. Può anche verificarsi quando un’infezione della pelle delle palpebre o un’infezione in un’area adiacente si diffonde nell’orbita o da un’infezione nel sangue. Il drenaggio delle palpebre, i seni paranasali è in gran parte in tutto il sistema venoso orbitale: più specificamente, attraverso le vene orbitali superiori e inferiori che defluiscono nel seno cavernoso. Questo sistema venoso è privo di valvole e per questo motivo l’infezione potrebbe diffondersi, nella cellulite presptale e orbitale, nel seno cavernoso causando una complicazione di vista come una trombosi del seno cavernoso.

Prevenzione primaria

Identificare i pazienti e trattare efficacemente le infezioni delle vie respiratorie superiori o sinusali prima che si evolvano in cellulite orbitale è un aspetto importante nel prevenire la cellulite presptale dalla progressione verso la cellulite orbitale. Altrettanto importante nella prevenzione della cellulite orbitale è il trattamento tempestivo e appropriato delle infezioni cutanee presuntive o delle infezioni odentogene prima che si diffondano nell’orbita.

Diagnosi

La diagnosi di cellulite orbitaria si basa sull’esame clinico. La presenza di segni orbitali, dolore nei movimenti oculari, coinvolgimento del nervo ottico nonché febbre e leucocitosi confermano la diagnosi.

Storia

La presenza di un occhio rosso doloroso, con edema della palpebra in un bambino con una recente infezione del tratto respiratorio superiore è la presentazione tipica della cellulite orbitale. La storia del paziente deve includere anche la presenza di mal di testa, dolore orbitale, visione doppia, progressione dei sintomi, recente sintomatologia respiratoria superiore (es. Secrezioni nasali o soffocamento), dolore nei seni paranasali, febbre, letargia, recente trauma o ferita perioculare, famiglia o assistenza sanitaria contatti con MRSA, storia di sinusite, orecchio, infezioni o chirurgia del viso, recente chirurgia oculare, condizioni mediche pertinenti, farmaci attualmente utilizzati, nonché presenza di diabete mellito e stato immunitario del paziente. Domande specifiche su eventuali cambiamenti dovrebbe essere richiesto lo stato mentale, il dolore con il movimento del collo, nausea o vomito.

Esame fisico

L’esame obiettivo dovrebbe includere:

La riduzione della vista potrebbe essere indicativa del coinvolgimento del nervo ottico o potrebbe essere secondaria alla cheratopatia da esposizione grave o all'occlusione della vena retinica.
Valutazione della visione del colore per valutare la presenza del coinvolgimento del nervo ottico.
Valutazione del campo visivo tramite confronto.
Motilità oculare e presenza di dolore con movimenti oculari.
Misura della pressione intraoculare (IOP).

Segni

Con il progredire dell’infezione prenatale nell’orbita, i segni infiammatori tipicamente aumentano con l’aumento del rossore e del gonfiore della palpebra con una ptosi secondaria. Quando l’infezione peggiora, si sviluppa la proptosi e la mobilità extraoculare viene compromessa. Quando è coinvolto il nervo ottico, si nota la perdita dell’acuità visiva e si può apprezzare un difetto pupillare afferente. La pressione intraoculare spesso aumenta e l’orbita diventa resistente alla retropulsione. La pelle può essere calda al tatto e il dolore può essere provocato con i movimenti del tatto o degli occhi. L’esame del naso e della bocca è anche garantito per cercare eventuali escara nera che suggerirebbero un’infezione fungina.

Sintomi

I sintomi sistemici inclusi febbre e letargia possono o non possono essere presenti. Il cambiamento nell’aspetto delle palpebre con arrossamento e gonfiore è spesso un sintomo. Il dolore, in particolare con il movimento degli occhi, è comunemente notato. Può anche verificarsi una doppia visione.

Procedure diagnostiche

La tomografia computerizzata (TC) dell’orbita è la modalità di imaging di scelta per i pazienti con cellulite orbitaria. La maggior parte delle volte, la TC è facilmente disponibile e fornirà al medico informazioni sulla presenza di sinusite, ascesso subperiostale, arenamento del grasso orbitale, o coinvolgimento intracranico. Tuttavia, nei casi di cellulite orbitale da lieve a moderata senza coinvolgimento del nervo ottico, la gestione iniziale del paziente rimane medica. L’esame è garantito solo nei casi di scarsa risposta a i.v. antibiotici, con progressione dei segni orbitali al fine di confermare la presenza di complicanze come ascesso subperiostale o coinvolgimento intracranico.Anche se una scansione con risonanza magnetica (MRI) è più sicura nei bambini poiché non vi è alcun rischio di esposizione alle radiazioni, il lungo tempo di acquisizione e la necessità di una sedazione prolungata rende la scansione TC la modalità di imaging prescelta.

Trattamento generale

La gestione della cellulite orbitale richiede il ricovero in ospedale e l’inizio di un ampio spettro i.v. antibiotici. Colture di sangue, nasali, tamponi faringei, dovrebbero essere modificati e gli antibiotici dovrebbero essere modificati sulla base dei risultati. In neonati con cellulite orbitale di solito viene iniziata una cefalosporina di terza generazione come cefotaxime, ceftriaxone o ceftazidima insieme a penicillinasi-resistano penicillina. Nei bambini più grandi, poiché la sinusite è più comunemente associata a organismi aerobici e anaerobici, la clindamicina potrebbe essere un’altra opzione. Il bambino deve essere seguito da vicino in ambito ospedaliero per la progressione dei segni orbitali e lo sviluppo di complicanze. Un miglioramento è stato documentato con 48 ore di antibiotici per via endovenosa, potrebbe essere opportuno prendere in considerazione il passaggio agli antibiotici orali.

Follow-up medico

Un approccio multidisciplinare è di solito garantito per i pazienti con cellulite orbitaria sotto la cura di pediatri, chirurghi ORL, oftalmologi e specialisti in malattie infettive.

Complicazioni

Le complicazioni della cellulite orbitale sono minacciose e comprendono neuropatia ottica, occlusione della vena retinica, cheratopatia da esposizione grave, trombosi del seno cavernoso, meningite e morte.

Prognosi

Con un tempestivo riconoscimento e un trattamento medico-chirurgico aggressivo, la prognosi è eccellente.